人間ドック予約申し込み
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予約完了
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性別
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男
女
生年月日
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▽年
1950
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1952
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1999
2000
2001
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2007
2008
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2011
2012
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〒
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当院を受診したことがありますか。
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いいえ
はい
特定健診の受診券
必須
国民健康保険
社会保険(被扶養者)
その他保険組合(被扶養者)
ご希望のコース
プラン
ベーシックドック(男女共通)
レディーススペシャルドック(女性限定)
前年度、市検診での乳がん検診
受診していない
受診した
胃部検査 (胃カメラへの変更希望)
※追加料金が必要となります。
なし
あり
前年度、市検診での胃がん検診
受診していない
受診した
食物アレルギーの有無
必須
なし
あり
ご希望の日付
実施期間は6月1日から12月15日までとなります。
全日午前8:00からのご予約となります。
申込日より10日以降の希望日を第3希望まで選択してください。
毎週水曜日はレディース健診日です。女性のみご予約可能です。
胃カメラは水金のみの実施となります。
第一希望
第二希望
第三希望
個人情報の取扱いについて
取得した個人情報については、当院所属のグループ(三宅医院グループ)のみで使用します。