人間ドック予約申し込み

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ご予約までの流れ

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お申込

必要事項を入力の上、お申込みください。

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確認メールの送付

ご登録のメールアドレスに申込内容のメールを送付します。
ご確認ください。

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予約完了

ご予約が確定しましたら、お電話にてご連絡致します。

申込情報

お名前必須	※全角で入力下さい。
フリガナ必須	※全角で入力下さい。
性別必須	男女
生年月日必須	年月日
郵便番号	〒
住所必須	※建物名や部屋番号まで入力してください。
電話番号必須	※半角数字で入力してください。
メールアドレス必須	※半角英数字で入力してください。入力例）oohuku@miyake.jp
当院を受診したことがありますか。必須	いいえはい
特定健診の受診券必須	国民健康保険社会保険（被扶養者）その他保険組合（被扶養者）
特定健診の受診券の有効期限必須

ご希望のコース

コース詳しくはこちら	市プラスAコース(女性限定) 市プラスBコース(男女共通)
乳がん検診のご希望	希望しないマンモグラフィ超音波マンモグラフィ+超音波
前年度、市検診での乳がん検診	受診していない受診した
胃部検査 (胃カメラへの変更希望) ※追加料金が必要となります。	なしあり
前年度、市検診での胃がん検診	受診していない受診した
備考 ※その他オプション検査のご希望等があれば記入してください。
食物アレルギーの有無必須	なしあり

ご希望の日付

実施期間は6月1日から12月15日までとなります。
申込日より14日以降の希望日を第3希望まで選択してください。
毎週水曜日は女性のみご予約可能です。
胃カメラは火木金のみの実施となります。

第一希望
第二希望
第三希望

個人情報の取扱いについて

取得した個人情報については、当院所属のグループ（三宅医院グループ）のみで使用します。