人間ドックオプション申込

ご予約までの流れ

人間ドック・健康診断を受診される方に追加できるオプション検査です。
オプション検査単独のお申し込みはできかねますのでご了承ください。
健康保険組合・共済組合等によっては補助の対象の場合があり料金は契約内容によって異なります。

STEP

お申込

必要事項を入力の上、お申込みください。

STEP

確認メールの送付

ご登録のメールアドレスに申込内容のメールを送付します。
ご確認ください。

STEP

予約完了

ご予約が確定しましたら、お電話にてご連絡いたします。

現在の予約情報を入力してください。

診察券番号	※半角数字で入力してください。
お名前必須	※全角で入力してください。
フリガナ必須	※全角カナで入力してください。
性別必須	男女
生年月日必須	年月日
予約日	年月日 ※10日以内の予約についてはお電話にてご確認ください。
電話番号必須	※半角数字で入力してください。
メールアドレス必須	※半角英数字で入力してください。入力例）oohuku@miyake.jp

頭部/頸部

肺/心臓/胃

眼/肝臓

女性

MRI

腫瘍マーカー

その他

下記の画像に表示された文字を入力してください。	※半角で入力してください。

取得した個人情報については、当院所属のグループ（三宅医院グループ）のみで使用します。